POLICE N°
| Nom de l'assuré : | AGINAME |
| Date de naissance du payeur : | /TE/AGBD |
| Profession du payeur : | AGADDR1 |
| Adresse postale du payeur : | AGADDR2 |
| Ville du payeur : | AGCITY |
| Capital souscrit : | F Cfa |
| Prime : | F Cfa |
| Prêt restant dû : | 0 F Cfa |
| Périodicité de paiement : | |
| N° de compte ou matricule : | |
| Code société : | AGGRPID |
| Mois dû : | TO/PD/AG |
| Date d'effet du contrat : | TE/SD/AGIS |
| Code produit : | AGPLAN |
| Statut de la police : | |
| Date de maturité : | XP/TE/AGMA |
| Code de l'agent : | AGAGENT1 |